Gestión de calidad en equipos de gases en sangre POCT. Expandiendo las fronteras del laboratorio / Quality management in POCT blood gas equipment. Expanding the frontiers of the laboratory

La realización de pruebas de laboratorio en el lugar de atención del paciente (POCT) de equipos de gases en sangre representa un desafío continuo tanto para los usuarios como para el laboratorio. La vulnerabilidad al error y la amenaza del riesgo que rodea esta forma de trabajo obliga a establecer un sistema de trabajo robusto para la obtención de un "resultado confiable" cerca del paciente crítico. La formación de un grupo interdisciplinario, la capacitación de usuarios externos al laboratorio, el aseguramiento de la calidad analítica y la conectividad, son los cuatro pilares sobre los cuales se sostiene el éxito de esta nueva era de laboratorio clínico. Además es necesaria la reinvención de la imagen bioquímica, asumiendo un rol de líder, comunicador, asesor e integrado al sistema de salud (AU)

Point of care laboratory testing (POCT) with blood gas equipment is an ongoing challenge for both the users and the laboratory. The vulnerability to error and the threat of risk that surrounds this way of working necessitates the establishment of a robust working system to obtain "reliable results" for the critically ill patient. The creation of an interdisciplinary group, the training of external users, analytical quality assurance, and connectivity are the four pillars on which the success of this new era of clinical laboratories is based. It is also necessary to reinvent the biochemical image, assuming the role of leader, communicator, and advisor integrated into the health system (AU)

Veracidad de un analizador de gasometria para determinar glucemia, respecto a un metodo de laboratorio convencional / Reliability of a gas analyzer to determine glycemia compared to the conventional laboratory method

Objetivos:Determinar el grado de veracidad en los resultados de glucosa, medidos en un equipo de gasometría, mediante lacomparación con un procedimiento de uso habitual en el laboratorio, siguiendo el procedimiento indicado en la guía EP9–A2 delClinical and Laboratory Standards Institute(CLSI).Diseño:Estudio descriptivo con muestreo no probabilístico.Institución:HospitalEdgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima, Perú.Material:Muestra sanguínea de 234 sujetos provenientes de los servicios deemergencia y la unidad de cuidados intensivos.Métodos:Se procesó glucemia en los equipos ADVIA1800 y el gasómetro ABL800.Se comparó los resultados de ambos analizadores siguiendo las directrices de la mencionada guía, además del análisis gráfico deBland-Altman y el cálculo del coeficiente de concordancia correlación (CCC) de Lin.Principales medidas de resultados:Concentraciónde glucosa sérica.Resultados:La media de glucemia obtenida fue 1,6 mg/dL mayor para ABL800 que para el ADVIA1800. Los dosmétodos de medida seguían una relación lineal, obteniéndose un coeficiente de correlación de 0,9995, con un intervalo de confianza(IC) al 95% de 0,9994a 0,9996. Los resultados de glucosa del método de estudio fueron aceptables según los requerimientos decalidad, lo cual se confirmó con los análisis estadísticos de Bland-Altman y el valor del CCCL de 0,9995, con un IC de 95% de 0,9993a 0,9996.Conclusiones:El analizador ABL800 resultó adecuado para la monitorización de glucemia; presentó una buena asociaciónlineal y veraz, cuando fue comparado con el método de referencia del laboratorio.

Objectives: To determine the glucose reliability results measured in a gas equipment as compared with a reference method commonly used in the laboratory. The Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) guide EP9- A2 instructions were followed. Design: Descriptive study with non-probability sampling. Setting: Hospital Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima, Peru. Materials: Blood sample of 234 subjects from the emergency services and intensive care unit. Methods: Blood glucose was processed with the ADVIA1800 equipment and the ABL800 gasometer. Results of both analyzers were compared following the mentioned guide directives, the Bland-Altman plot analysis and the Lin’s concordance correlation coefficient (CCC) calculation. Main outcome measures: Serum glucose concentration. Results: Average blood glucose levels obtained were 1.6 mg/dL higher for ABL800 than for ADVIA1800. Both methods showed a high positive correlation (beta coefficient 0.9995 and 95 per cent, 95 per cent CI 0.9994 to 0.9996). Glucose results for the method studied were acceptable, as confirmed with the Bland-Altman statistical analysis (0.9995 CCC value, 95 per cent CI 0.9993 to 0.9996). Conclusions: The ABL800 analyzer is suitable for blood glucose monitoring, presenting an excellent correlation with the reference laboratory method.

Practical aspects of the use of FMEA tool in clinical laboratory risk management / Aspectos práticos da utilização da ferramenta FMEA na gestão de riscos do laboratório clínico

INTRODUCTION: This paper presents the failure modes and effects analysis (FMEA) tool in a clinical laboratory through the introduction of new technology for blood gas and serum ionized calcium in multi-parameter analyzers such as Point of Care Testing (POCT). OBJECTIVE: To present FMEA as a tool for risk managing and improvement with the introduction of new technologies in a public laboratory. METHODS: The change of multiparameter gas analyzer type POCT was defined and described as a process. Subsequently, the criteria were presented to the risk assessment and its quantification. We studied the failure modes that might occur in this process. We established three action plans involving improvements to be made in the technological change. FMEA was applied in two stages: at the beginning of the project and after the implementation of the proposed measures. RESULTS: The first plan involved administrative measures related to the bidding process; the second preventive action involved the possibility of which supplier would win the bid by studying the efficiency of the analyzer and its impact on productivity; the third set of actions was directed to improvements in the relationship with the clinical staff in order to minimize occasional complaints. The last actions referred to employing new employees to meet the growing demand. CONCLUSION: FMEA proved to be a reliable tool for performance improvement, which proactively identifies, prioritizes and mitigates patient risks.

INTRODUÇÃO: O artigo apresenta a ferramenta de análise do modo e do efeito de falhas (FMEA) dentro de um laboratório clínico por meio da introdução de nova tecnologia para gasometria e cálcio iônico sérico em analisadores multiparâmetros do tipo testes laboratoriais remotos (TLR) ou point of care testing (POCT). OBJETIVO: Apresentar a FMEA como ferramenta de gestão de riscos e de melhoria em um laboratório público ao introduzir novas tecnologias. MÉTODOS: A mudança de analisadores de gases multiparâmetros do tipo POCT foi definida e descrita como um processo. A seguir, foram apresentados os critérios para a avaliação dos riscos e a sua quantificação. Foram estudados os modos de falha pelos quais algo poderia falhar nos componentes desse processo. Estabeleceram-se três planos de ações que envolviam melhorias a serem introduzidas na mudança de tecnologia. A FMEA foi aplicada em dois momentos: no início do projeto e após a implantação das medidas propostas. RESULTADOS: O primeiro plano envolveu medidas administrativas vinculadas ao processo licitatório; a segunda ação preventiva envolveu a possibilidade de qual fornecedor venceria a licitação, estudando-se a eficiência do analisador e seu impacto na produtividade; o terceiro conjunto de ações foi dirigido às melhorias no relacionamento com o corpo clínico para minimizar as eventuais reclamações. As últimas ações referiram-se à contratação de novos funcionários para atender à demanda crescente. CONCLUSÃO: A FMEA revelou-se um instrumento de melhoria de desempenho para o laboratório, que de maneira proativa identifica, prioriza e mitiga os riscos do paciente.

Avaliação da correlação entre o dióxido de carbono expirado e o débito cardíaco em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea / Correlation between end-tidal carbon dioxide levels and cardiac output during cardiac surgery with cardiopulmonary bypass

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O CO2 expirado (P ET CO2) reflete, além da ventilação pulmonar (eliminação), a produção de dióxido de carbono (metabolismo) e o fluxo sangüíneo pulmonar (circulação). Quando o metabolismo e a ventilação são constantes, o CO2 expirado reflete o fluxo sangüíneo pulmonar e, desta forma, o débito cardíaco (DC). Este estudo tem como objetivo a avaliação da correlação entre o dióxido de carbono expirado (P ET CO2) e o débito cardíaco em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC). MÉTODO: Foram estudados 25 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com CEC. Após a intubação traqueal iniciou-se a monitorização da P ET CO2. A determinação do débito cardíaco (DC) foi feita por método de termodiluição com o uso de cateter de Swan-Ganz e a PaCO2 foi avaliada através de gasometria arterial. Os parâmetros do estudo foram avaliados em quatro momentos: logo após a indução da anestesia geral; antes da circulação extracorpórea, ao término da circulação extracorpórea e ao final da cirurgia. RESULTADOS: O teste estatístico não demonstrou uma correlação entre o CO2 expirado e o DC, assim como o gradiente de dióxido de carbono arterial e expirado (Ga-eCO2) e o DC. Foi encontrada correlação entre a variação dos valores da P ET CO2, Ga-eCO2 e DC em relação ao basal antes da CEC com perda da correlação após a CEC até o final da cirurgia. CONCLUSÕES: Neste estudo, onde se avaliam pacientes submetidos à cirurgia cardíaca com CEC, as alterações de relação ventilação/perfusão ocorridas ao longo do procedimento são, provavelmente, os fatores determinantes da diminuição da correlação entre o débito cardíaco e o valor de dióxido de carbono expirado.

Gasimetria arterial en poblacion adulta sana de la ciudad de Medellin / Arterial gasimetry in Medellin

Objetivo: determinar los valores de gasimetria arterial en población adulta sana entre 20 y 45 años de edad en la ciudad de Medellín a 1.538 metros sobre el nivel del mar, con una presión barométrica de 640 mmHg. Diseño: estudio descriptivo de corte transversal. Material y métodos: se evaluaron individuos voluntarios sanos con edades entre 20 y 45 años, con examen físico y espirometría normales, residentes en la ciudad de Medellín por un período mínimo de un año antes del ingreso al estudio. Se les tomó muestra de sangre arterial obtenida de la arteria radial y se midió PH, Pa02, PaC02 y HC03. Simultáneamente se realizó análisis del gas espirado para la determinación de los valores de consumo de oxígeno (V02) y la producción de C02 (VC02) para el cálculo del cociente respiratorio (VC02/V02) y del espacio muerto fisiológico (VD/VT) mediante la aplicación de la ecuación de Bohr. Resultados: se incluyeron 76 individuos cuyos valores promedio para los diferentes parámetros de gasimetria arterial fueron: PH: 7.42 ; Pa02= 80.82 mmHg; PaC02= 31.68 mmHg; HC03= 20.37 meq/ lit. Los resultados obtenidos en el análisis del gas espirado fueron: cociente respiratorio (R= V02/VC02) = 0.851; el espacio muerto fisiológico (VD/VT) = 0.29 y la diferencia-alvéolo arterial de oxígeno promedio de 6.45 mmHg. La tasa de declinación de la Pa02 con la edad fue de 0.106 mmHg por año. Conclusión: los valores de gasimetria arterial obtenidos en este estudio pueden ser utilizados como referencia para la población adulta sana entre los 20 y los 45 años de edad en poblaciones residentes en altitudes cercanas a los 1.500 metros sobre el nivel del mar

Accuracy and precision of the i-STAT portable clinical analyzer: an analytical point of view.

The introduction of a new point-of-care testing (POCT) instrument into the market affects medical practice and laboratory services. The i-STAT is designed to improve the speed in the decision making of the medical profession. However, reliability of results would ensure the quality of laboratory data. We, therefore, made an evaluation of the performance of i-STAT using a disposable cartridge EG7 + which is capable of measuring pH, pO2, pCO2 (blood gas), Sodium, Potassium (Electrolytes), Ionized calcium and Hematocrit with only 10 microliters of lithium heparinized blood in 2 minutes. The results were compared with those obtained from routine methods. The results were found to be accurate, precise and correlated with acceptable methods used routinely in the laboratory.

Estudo e normatizaçao da análise gasométrica no Hospital Regional de Maringá - HUM / Gasometrical analysis study and standardization at hospital Universitario Regional of Maringa

Dos exames laboratoriais que subsidiam o clínico perante as situaçoes de emergência, a análise gasométrica (gasometría) se pronuncia como um dos testes mais importante, siendo responsável, face aos dados que fornece, pela determinaçao diagnóstica e terapêutica naquelas condiçoes que envolvem o desequilíbrio ácido-básico. Os autores, efetuando análise de 538 gasometrias, que ocurreram no HUM -Hospital Universitário Regional de Maringá-, no período de janeiro/95 a maio/96, analisaram os elemntos de interferência na realizaçao do exame, desde a obtençao das amostras até a interpretaçao dos resultados, e também buscam avaliar a realizaçao das dosagens gasométricas no laboratório do HUM, atendendo a uma necesidade interna de majorar a qualidade dos serviços oferecidos enquadrando este enfoque como uma iniciativa de normatizaçao dos POPs (Procedimientos Operacionais Padrao) aliados a um Programa de Garantia da Qualidade

Utilidad de la capnografía en neonatos de pretérmino con síndrome de dificultad respiratoria y asistencia ventilatoria / Capnography utility pre-term infants with respiratory distree syndrome

Objetivo. Evaluar la utilidad de la presión de CO2 al final de la espiración (PETCO2) para predecir la presión arterial de CO2 (PaCO2) en recién nacidos de pretérmino con síndrome de dificultad respiratoria (SDR). Lugar. Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, centro de tercer nivel de atención médica. Se estudiaron 18 recién nacidos menores de 24 horas, con peso mayor de 750 g y de 25 a 36 semanas de gestación con SDR grado III-IV, ventilados convencionalmente. Se realizaron mediciones pareadas cada 8 horas de PETCO2 y PaCO2 en sangre capilar por observadores independientes. Análisis estadístico: se evaluó y asociación entre variables por regresión múltiple. Se calculó la sensibilidad, especificidad y razón de probabilidad positiva para el diagnóstico de hipo e hipercarbia. Resultados. Se evaluaron 122 pares de muestras. El análisis mostró que la PETCO2 (ß=0.409) y la PaO2 (ß=-0.36) se asocian con la PaCO2 (P<0.00001, r=0.571), independientemente de la gravedad del SDR, peso, edad gestacional, sexo y hematócritos, sin embargo, para predecir hipercarbia (PaCO2 > 45 mmHg) aún con el mejor punto de corte por PETCO2 la sensibilidad fue de 0.4-0.68, especificidad de 0.50-0.67 y razón de probabilidad de 1.3-1.7. Para la predicción de hiporcarbia (PaCO2<35 mmHg), la sensibilidad fue de 0.67-0.74, especificidad de 0.53-0.60 y razón de probabilidad de 1.67-1.70, según el nivel de oxemia. Conclusiones. La capnografía de flujo principal no es adecuada para la predicción de los niveles de CO2 en sangre en recién nacidos de pretérmino con SDR. La gasometría arterial o arterializada continúa siendo el estándar de oro

La evaluación gasométrica en el Hospital Central Militar análisis cualitativo de 5, 169 gasometrías / The gasometric assessment of patients in the Military Central Hospital. A quantitative analysis of 5, 169 gasometric procedures

Se analizaron 5,169 gasometrías arteriales mediante el cálculo de concordancia, brecha aniónica, cálculo de respuesta compensatoria esperada y de gradiente alvéolo-arterial de oxígeno. Se revisaron además 400 expedientes clínicos para establecer si la información obtenida se incluyó en los mismos. Se encontró que 424 (8 por ciento) gasometrías no fueron interpretadas por carecer de concordancia entre sus valores. Los servicios que más solicitaron el estudio fueron terapia intensiva, pediatría y urgencias de adultos. Las indicaciones más comunes fueron problemas metabólicos asociados a diabetes mellitus, insuficiencia renal y cirrosis. El trastorno ácido-básico más frecuente fue la alcalemia por acidosis metabólica y alcalosis respiratoria asociada a diabetes mellitus e insuficiencia crónica. Los demás trastornos ácido-básicos simples y complejos son poco frecuentes. Se encontraron 661 (13.9 por ciento) gasometrías normales, lo que sugiere que el médico indica adecuadamente el estudio. De los 400 expedientes clínicos revisados sólo en 10 (2.5 por ciento) se realizó una adecuada interpretación, lo que muestra que la gasometría arterial es un recurso subutilizado. La causa más frecuente de hipoxemia con gradiente alvéolo-arterial de oxígeno amplio fue la enfermedad broncopulmonar obstructiva crónica. Hipoxemia con gradiente alvéolo-arterial de oxígeno normal se asoció con enfermedad cerebrovascular. Se concluye que la gasometría arterial es un estudio confiable, generalmente bien indicado pero pobremente evaluado y esto hace que información valiosa se pierda

Valores gasométricos en población geriátrica. Análisis en dos diferentes altitudes / Blood gas levels in the geriatric population: Analysis at two different altitudes. (Initial results of a national project)

Introducción: Al no contar con valores de referencia de los gases en sangre en la población geriátrica, se afectuó un estudio observacional, prolectivo, transversal, descriptivo y de causa efecto en 204 sujetos voluntarios sanos mayores de 60 años, en ambos sexos. material y métodos: Se dividieron en dos grupos: El grupo A con 102 sujetos sanos que vivían a una altura de 2,238 metros sobre el nivel del mar (Cd. de México); y el grupo B, con 102 pacientes que residían a nivel del mar. Ambos grupos fueron divididos a su vez en tres: mayores de 60 y menores de 69, mayores de 70 y menores de 79 y mayores de 80. A todos ellos se les tomó gasometría en reposo con un gasómetro IL modelo 4002 y, el análisis estadístico se efectuó mediante frecuencias simples y medidas de dispersión. Resultados: Se demuestra una relación inversa entre la altura y la concentración de oxígeno y una relación decreciente y proporcional conforme transcurre la edad

Estudo e normatização da análise gasométrica no Hospital Universitário Regional de Maringá - HUM / Gasometrical analysis study and standardization at Hospital Universitário Regional de Maringá

Dos exames laboratoriais que subsidiam o clínico perante as situações de emergência, a análise gasométrica (gasometria) se pronuncia como um dos testes mais importantes, sendo responsável, face aos dados que fornece, pela determinação diagnóstica e terapêutica naquelas condições que envolvem o desequilíbrio ácido-básico. Os autores, efetuando análise de 538 gasometrias, que ocorreram no HUM – Hospital Universitário Regional de Maringá, no período de janeiro/95 e maio/96, analisaram os elementos de interferência na realização do exame, desde a obtenção das amostras até a interpretação dos resultados, e também buscam avaliar a realização das dosagens gasométricas no laboratório do HUM, atendendo a uma necessidade interna de majorar a qualidade dos serviços oferecidos enquadrando este enfoque como ima iniciativa a normalização dos POPs (Procedimentos Operacionais Padrão) aliados a um Programa de Garantia da Qualidade.

Evaluación de la capacidad interpretativa de la gasometría arterial en médicos / Evaluation of the use of arterial gasometry by physicians

Se seleccionaron 4 gasometrías arteriales mostrando alteraciones ventilatorias y metabólicas simples, una alteración mixta y una normal, todas ellas con datos fácilmente identificables y representativos. Se elaboró un cuestinario con los 4 estudios mencionados, siendo distribuido el mismo a 82 profesionales médicos del complejo hospitalario de Miraflores, lográndose la colaboración de un total de 64 profesionales. Se consideró el cuestionario como aprobado cuando se respondieron correctamente dos gasometrías arteriales de la encuesta. Se encontró similar porcentaje de aprobación entre médicos clínicos y cirujanos, ningún porcentaje de aprobación entre médicos generales y mayor nivel de aprobación entre médicos de terapia intensiva. Llama la atención en el presente estudio el bajo nivel de aprobación general. Se concluye en base a estos datos que el nivel de conocimientos teóricos sobre los fundamentos de los estudios gasométricos es deficiente.

Empleo temprano de presión positiva continua a las vías aéreas nasal en el neonato pretérmino con dificultad respiratoria al nacer / Early use of nasal continous positive arway pressure among, preterm newborns with respiratory distress after birth

En el período de un año se seleccionaron aquellos recién nacidos obtenidos en la sala de labor que presentaran dificultad respiratoria, la cual en el uso de flujo libre de oxígeno no fuera suficiente para mantener un Silverman-Andersen menor a 4 y/o una gasometría en límites normales, con un peso mayor a 1000 g, automatismo respiratorio, eutérmico, metabólico y hemodinámicamente estables para aplicarles presión positiva continua a las vías aéreas (CPAP) nasal. Se valoró sexo, peso, edad gestacional, vía de nacimiento, tiempo de internamiento, Apgar al minuto y cinco, tiempo de inicio del CPAP, diagnóstico, complicaciones del uso del CPAP nasal, gasometría antes y después del uso del CPAP. Al final del estudio se dividió la muestra en dos grupos, grupo I clasificados como éxito y grupo II clasificados como fracaso. El número total de la muestra fue de 61 pacientes, 36 del grupo I y 25 del grupo II. No se encontró diferencia estadísticamente significativa para el sexo y edad gestacional, Apgar a los 5 minutos y tiempo de internamiento no así para el peso en donde para el grupo II hubo más neonatos con peso menor de 1500g (P<0.01). El Apgar al minuto mayor a 7 fue más frecuente para elgrupo I (P<0.01). Para el inicio temprano (antes de 60 minutos de vida) hubo más neonatos del grupo I y del grupo II (<0.02), aunque esta diferencia no se observó en los menores de 1500g. Al comparar las gasometrías entre los dos grupos encontramos diferencias para la PaCO2 y la saturación de O2 (P<0.02). antes del inicio del CPAP y en las de después a su uso, sólo en la saturación de O2 (P<0.02). Los padecimientos más frecuentes en los del grupo I fueron taquipnea transitoria del recién nacido y síndrome de dificultad respiratoria leve, para el grupo II SDR severa, neumonía o ambos. No hubo complicaciones secundarias atribuíbles directamente al uso de CPAP nasal. Con este estudio podemos comentar que el inicio temprano del CPAP, un peso mayor a 1500 g, Agpar mayr a 1 al minuto de vida y problema respiratorio leve, dan la posibilidad de éxito en el neonato que requiera CPAP nasal evitando la intubación endotraqueal y uso de ventilación mandatoria intermitentes

Utilidad clínica de la diferencia arteriovenosa de pH y de CO2 en pacientes críticos

Este trabajo se realizó para determinar la utilidad de los gases venosos y de parámetros como la Diferencia arterio-venosa de pH (DpHav) y diferencia arterio-venosa de CO2 (DPCO2 av) en pacientes críticos. En forma prospectiva, en 35 pacientes que ingresaron a la UCI del Hospital Universitario de Cartagena, se recolectaron 105 series de muestras gasimétricas (arteriales, venosas centrales y venosas mixtas) y se hicieron mediciones hemodinámicas completas para clasificar cada serie en uno de los tres grupos del estudio. 71 series fueron del grupo I (pacientes estables), 24 al grupo II (índice cardíaco menor de 2.5) y 10 al grupo III (sepsis severa). Al comparar la muestra venosa central (tomada a través de la vía proximal de un CAP) con la muestra venosa mixta (tomada de la vía distal del mismo catéter) no encontramos diferencia estadísticamente significativa entre los dos tipos de muestras, tal similitud se mantuvo en los tres grupos. La DpHav para el grupo I fue de 0.024, pero aumentó a 0.046 para el grupo II y a 0.119 para el grupo III. La DPCO2av fue de 2.71 en el grupo I, aumentado a -6.86 en el grupo II y a -8.67 en el grupo III. Al comparar estos resultados todos tuvieron significancia estadística. Encontramos que los pacientes con IC entre 2.5-4 tenían una DpHav y DPCO2av mínimas (0.01 y -2.75 respectivamente) mientras que en los pacientes con IC menor 2.5 aumentaron notoriamente (0.06 y -5.9), hallazgo similar a los pacientes con IC mayor 4 (0.05 y -3.62). Como predictores de normalidad y sobrevida encontramos que sólo tuvieron significancia estadística el pHv, la DpHav, la PCO2v y la DPCO2av, siendo ésta última la más importante. Para el presente estudio una DPCO2av inicial mayor de 5 tuvo una sensibilidad del 93 por ciento y una especifidad del 85 por ciento para predecidir sobrevida en nuestros 35 pacientes. Concluimos que: Los Gases Venenosos Centrales (GCV) son tan similares a los Gases Venosos Mixtos (GVM) que pueden reemplazarlos obviando costos, riesgos y complicaciones. 2. La DpHav y de DPCO2av puede reflejar una alteración hemodinámica y/o metabólica. 4. La DPCO2av puede ser índice pronóstico inicial con gran sensibilidad y especifidad. 5. Se necesita determinar la utilidad del monitoreo continuo y sistemático el CO2 venoso como alternativa a los índices empleados actualmente.